Crise de l'accès aux soins & Désert médical : la création la création rapide d'un assistanat territorial comme solution?

Une grande partie du territoire français constitue des zones médicalement sous-denses. Aussi, nous proposons une solution pour un meilleur accès aux soins, celle centrale de l'assistanat médical.

Rappelons le contexte : Une étude récente de l'INSEE (Insee première, n°2024, novembre 2024), qui va dans le sens de la littérature scientifique internationale, montre que les médecins généralistes s'installent le plus souvent à proximité de leurs lieux de naissance ou d'internat.

Il convient donc de permettre aux étudiants de réaliser des stages à distance du CHU et de la faculté. Pour cela, il faut former des maîtres de stage universitaires (MSU) et des professeurs associés ou titulaires qui animent des antennes universitaires territoriales et assurent un encadrement de qualité. Ces stages en zones sous-denses doivent être accessibles à tout moment des études médicales, notamment, concerner les étudiants de deuxième cycle (voire même ceux de deuxième et de troisième année).

Également, la mise en place d'un « docteur junior ambulatoire » peut participer à cet objectif en favorisant la découverte de l'exercice médical en « territoire sous-dense ». Cette proposition a, cependant, l'inconvénient de reposer sur des étudiants et donc d'être bridée par la nécessité d'assurer un encadrement médical, rare ou inexistant dans les zones « médicalement sous- denses ».

Un assistanat territorial

Nous proposons ici, collectivement, d'aller plus loin et de mettre en place un assistanat territorial, sur la base du volontariat, d'une durée d'une ou deux années.

L'assistanat territorial, aurait de nombreux avantages :

• Il repose sur des médecins ayant fini leur formation (thèse et diplôme de DES validés) et donc ne nécessitant pas d'encadrement, même si un lien avec l'équipe universitaire de référence doit être entretenu dès leur début de carrière
• Il doit être articulé avec la fin de l'internat pour permettre un continuum lors la phase de « docteur junior » (phase d'autonomisation progressive des étudiants dans la phase finale de leur internat). Il ouvre la porte au recrutement de futurs maitres de stage universitaires pour encadrer la phase de « docteur junior » ambulatoire, en zone sous-dense, les assistants territoriaux étant des maitres de stage universitaire (MSU) en devenir
• Il correspond à une période de post-internat immédiat pendant laquelle les jeunes médecins sont très majoritairement remplaçants
• Il peut être rapidement mis en œuvre et mettre potentiellement à disposition de la population plusieurs milliers de médecins pour intervenir dans les zones sous-denses
• Il doit concerner la grande majorité des disciplines médicales car les difficultés d'accès aux soins ne concernent pas que la médecine générale
• Il doit se construire dans le cadre d'un contrat « gagnant - gagnant » avec les jeunes médecins concernés, avec des mesures d'accompagnement à négocier avec les collectivités territoriales : facilités de transport, soutien aux jeunes parents (garde des enfants, scolarisation), accompagnement du médecin et de sa famille (accès aux infrastructures de loisirs, culturelles et sportives, facilité de logement, mise à disposition de l'outil de travail, aide à l'installation, guichet unique départemental d'accompagnement à l'installation ...)

Une mesure attractive

Les promotions d'internes étant déjà supérieures à 8 000/an et estimées à 10 500/an à partir de 2026, l'impact de cet assistanat sur l'accès aux soins peut être rapide, s'il est attractif :

o Pour les médecins souhaitant avoir un exercice libéral (environ 60 % des médecins formés), l'assistanat territorial donnerait accès à des droits comparables à ceux des assistants hospitaliers dès la fin de la première année effectuée. Ces médecins doivent pouvoir bénéficier du contrat de début exercice. Pour ceux qui souhaiteront prolonger sur une deuxième année, cela leur donnerait le droit au titre d'« ancien assistant » à une prime d'exercice territorial et à la possibilité de continuer à bénéficier de l'accès au contrat de début exercice pendant cette deuxième année

o Pour les médecins souhaitant avoir un exercice hospitalier, la réalisation de cet assistanat en milieu hospitalier sous-dense (CHG) leur donnerait la possibilité d'entrer dans la carrière de praticien hospitalier (PH), avec un échelon supérieur à ceux ne l'ayant pas fait (troisième échelon pour la première année et quatrième échelon pour la deuxième année). Le titre d'ancien assistant et la prime d'exercice territorial devraient, de même, leur être accordés. L'ancienneté acquise devrait être prise en compte pour leur retraite.

Incitation à l'installation

Nous rappelons que nous ne sommes pas favorables à des mesures contraignantes sur l'installation car elles sont inefficaces en période de pénurie et facilement contournables.

Ainsi, nous proposons des mesures fondées sur la formation et l'encadrement en territoire sous- dense, propositions qui ont déjà prouvé leur efficacité à l'étranger dans la littérature sur le sujet.

Notons, cependant, que les chefs de clinique-assistants des hôpitaux (CCU-AH) devront bénéficier des mêmes avantages que les assistants territoriaux, afin de maintenir l'attractivité des carrières hospitalo-universitaires qui sont la clé de voute du système de la formation médicale et de la recherche biomédicale.

Ainsi, ensemble, nous pensons que l'assistanat territorial permettra, dans le cadre d'un contrat gagnant-gagnant avec les jeunes médecins, d'apporter une solution rapide au problème de la démographie médicale.

Pr Benoit Veber

Président de la Conférence des Doyens de médecine (CDD)

Dr François Arnault

Président du Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM)

Killian L'Helgouarc'h et Thomas Citti

Président et Vice-Président de L'InterSyndicale Nationale des Internes (ISNI)

Lucas Poittevin

Président de l'Association Nationale des Étudiants en Médecine de France (ANEMF)